Úlceras venosas: por qué no cierran y qué decide el tratamiento

Señal: qué es una úlcera venosa y en qué punto aparece

Es una herida que no cicatriza en la pierna y que pertenece al tramo final de la enfermedad venosa crónica. No surge de un día para otro. Llega después de años de varices, hinchazón y cambios de color en la piel.

La clasificación internacional CEAP ordena esa progresión en siete escalones. Verlos seguidos explica por qué la úlcera nunca es el primer aviso.

Fuente de la tabla: guía de pacientes de patología vascular, clases de enfermedad venosa (clasificación CEAP de consenso internacional).

Los escalones C4 y C6 son los que conviene mirar con atención. La piel que se vuelve de un color ocre parduzco, se endurece o se descama no es «una manchita de la edad», es el aviso que precede a la herida, y la propia clasificación lo coloca justo antes.

Cuando la pierna ya está en ese punto, la conversación deja de ser estética. El protocolo español de 2023 lo dice sin adornos. Estas úlceras conllevan una morbilidad sustancial, afectan negativamente a la calidad de vida y son el 80 % de todas las úlceras de la pierna.

Causa: por qué una úlcera venosa no cierra sola

Porque la causa que la abrió sigue funcionando mientras la herida intenta cicatrizar. Las válvulas de las venas han dejado de cerrar bien, la sangre refluye en lugar de subir hacia el corazón y la presión en la pierna se mantiene alta todo el día.

Sobre ese fondo, cualquier cuidado local trabaja a contracorriente. Se puede limpiar la herida, cubrirla y vigilarla, pero si la presión venosa no baja, el tejido nuevo se forma en un terreno que vuelve a inundarse.

De ahí sale la consecuencia práctica que más sorprende a quien la sufre. El tratamiento serio de una úlcera venosa no se dirige sobre todo a la herida, se dirige a la presión de la pierna. Esa es la razón por la que las guías ponen la compresión en el centro y los apósitos en un segundo plano.

Cuánto tarda en cerrar y qué se considera que va bien

De media, unos 12 a 13 meses. Es el dato que el protocolo español de 2023 da para las úlceras venosas, y cambia por completo lo que cabe esperar de las primeras semanas.

El mismo protocolo fija una referencia de evolución favorable, útil para no abandonar antes de tiempo. Una reducción de la superficie de la herida de alrededor del 40 % en 4 semanas indica que el tratamiento va en la dirección correcta. No se exige que cierre en un mes, se exige que se encoja de forma medible.

Ese par de cifras separa dos situaciones que en la consulta se tratan distinto. Una herida que va menguando despacio es una herida que va bien. Una que sigue igual al cabo de un mes es motivo para revisar el diagnóstico y el vendaje, no para insistir con lo mismo.

Cuidado: por qué la compresión es la base del tratamiento

Porque es la única medida que actúa sobre la presión que mantiene la úlcera abierta. Las guías de práctica clínica revisadas en un trabajo español de 2020 recomiendan compresión fuerte, de 40 mmHg o más, en pacientes con úlcera venosa, y sitúan la clase 4 precisamente en úlceras venosas y linfedema severo.

La misma revisión ordena las clases según el grado de la enfermedad. La tabla es la parte del tema que casi nunca se publica.

Fuente de la tabla: revisión de siete guías de práctica clínica sobre medias de compresión médica, Revista de Enfermería Vascular, 2020.

Hay un detalle que conviene tener claro antes de comprar nada. Los rangos exactos de mmHg que corresponden a cada clase varían de una fuente a otra, y la cifra que importa es la que figura en el envase del producto concreto, no la que aparece en un artículo. En la guía de medias de compresión están los rangos con sus diferencias y el motivo de la discrepancia.

La compresión también es lo que sostiene el resultado cuando la herida ya ha cerrado. Las guías la recomiendan de forma explícita para prevenir recidivas de úlceras venosas.

El índice tobillo-brazo decide la compresión, y a veces la prohíbe

Antes de comprimir una pierna con una úlcera hay que saber si la sangre llega bien por las arterias. La prueba que lo mide se llama índice tobillo-brazo (ITB), compara la tensión del tobillo con la del brazo y es la que autoriza o frena el vendaje.

El protocolo español de 2023 lo deja en cuatro tramos.

La revisión española de guías de 2020 maneja otros cortes. Con ITB por debajo de 0,5 no se debe aplicar compresión; en una úlcera venosa con compromiso arterial, si el ITB pasa de 0,5 o la tensión sistólica en el tobillo supera los 60 mmHg, se puede emplear compresión reducida; y por encima de 1,3 corresponde palpar pulsos, valorar las ondas del Doppler y derivar a cirugía vascular.

Y existe un tercer juego de cifras. El consenso que firmaron en 2012 los médicos de familia y los cirujanos vasculares españoles admite cualquier tipo de compresión con ITB superior a 0,8, solo presiones de 18-21 mmHg entre 0,6 y 0,8, y considera la compresión contraindicada de forma absoluta por debajo de 0,6.

Que tres documentos españoles serios no coincidan al decimal no es un problema de las fuentes, es el motivo por el que esta decisión no se toma en casa. La conclusión que comparten los tres es la misma.

Por debajo de cierto índice tobillo-brazo, apretar la pierna hace daño.

La lista de situaciones en las que la compresión está contraindicada completa el cuadro: enfermedad arterial periférica presente o sospechada, incluidos antecedentes de revascularización; neuropatía severa; alergia a los materiales; edema pulmonar por insuficiencia cardíaca; celulitis grave, dermatitis exudativa, gangrena o injertos de piel recientes; y deformidades o tallas extremas que impidan adaptar la prenda.

Señales de alarma

Una úlcera en la pierna ya es motivo de consulta médica. Estas señales, además, no admiten esperar a la cita.

• Se hincha una pierna y la otra no, con la pantorrilla dolorida al tocarla y la piel caliente y roja. Así describe MedlinePlus la trombosis venosa profunda, que afecta casi siempre a un solo lado del cuerpo. Consulta el mismo día.
• La piel se pone caliente y roja siguiendo el curso de una vena que además se endurece. Eso se valora en consulta, y no con pomada.
• Dolor torácico repentino, falta de aire, expectoración con sangre o pérdida de conocimiento. Puede ser una embolia pulmonar. Llame al 112.
• Aumento brusco del dolor o de la hinchazón de la pierna, fiebre, enrojecimiento que se extiende alrededor de la herida. Esto es lo que MedlinePlus señala como motivo de acudir al médico en la insuficiencia venosa crónica.
• Sangrado por rotura de una variz (varicorragia). El consenso español de 2012 lo resuelve elevando la pierna y comprimiendo el punto que sangra hasta que deja de sangrar, y después con un vendaje compresivo. Un primer episodio se consulta después; si el sangrado es abundante o no se detiene, atención urgente.

Los factores de riesgo que MedlinePlus enumera para la trombosis venosa profunda coinciden bastante con el perfil de quien tiene una úlcera: más de 60 años, poca movilidad, una operación reciente de cadera o rodilla, obesidad, tabaco y casos en la familia. Con una herida abierta y varios de esos factores encima, esa lista se lee con más atención, no con menos. El detalle de cada señal está en la guía de trombosis en la pierna.

Cuándo consultar: la ruta real en la Seguridad Social

La puerta de entrada es el centro de salud, donde lo primero es una exploración arterial: palpar los pulsos del pie y, si son dudosos o no se encuentran, medir el índice tobillo-brazo. Con el diagnóstico de úlcera venosa hecho, el protocolo de 2023 recomienda derivar al especialista en Angiología y Cirugía Vascular sea cual sea la evolución de la herida, y la evaluación de ese especialista incluye un estudio venoso con eco-Doppler para ver por dónde y cuánto refluye la sangre.

Tres situaciones saltan la cola por escrito en ese mismo protocolo: insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad arterial periférica y sangrado de una variz. Y si la herida no se ha encogido al ritmo esperado en el primer mes, lo que corresponde pedir es una derivación preferente.

Conviene saber con qué plazos se juega. A 31 de diciembre de 2025, Angiología y Cirugía Vascular tenía 23.849 pacientes en lista de espera estructural en el Sistema Nacional de Salud, con una demora media de 151 días y un 26,5 % de pacientes esperando ya más de seis meses.

Ese número corresponde a la vía quirúrgica programada. Ni a una sospecha de trombosis, que se atiende el mismo día en urgencias o por el 112, ni a la primera cita con el médico de familia, que es donde empieza todo.

Las medias de compresión terapéuticas pueden entrar en la prestación ortoprotésica del SNS, pero necesitan prescripción médica y el paciente aporta una parte del precio. En Aragón, por ejemplo, un trabajador en activo con renta inferior a 18.000 € aporta el 40 % del precio de oferta; entre 18.000 y 100.000 €, el 50 %; y un pensionista con renta inferior a 100.000 €, el 10 %. Las condiciones de visado y los porcentajes cambian según la comunidad autónoma.

Después de cerrar: el problema se llama recidiva

Hasta 60-70 % de las úlceras venosas vuelven a abrirse, según el protocolo español de 2023. Es la cifra que explica por qué el alta no coincide con el final del tratamiento.

Lo que cambia ese porcentaje no es un apósito mejor. Es mantener baja la presión venosa cuando ya no hay herida. Ahí entran la compresión indicada según el grado, el control del peso y de la vida sedentaria —los dos factores de riesgo que más pesaron en los hombres del estudio español DETECT-IVC— y la activación de la bomba muscular de la pantorrilla al caminar, el mecanismo que la propia compresión intenta reforzar.

Los escenarios concretos de ese mantenimiento, del trabajo de pie al calor del verano, están en la rutina diaria de las piernas. El punto anterior de la enfermedad, cuando todavía no hay herida, se explica en qué significa insuficiencia venosa, y el origen de todo, en la página sobre varices.

Hasta dónde llega esta página

Aquí encontrará la clasificación con la que la medicina ordena la enfermedad venosa, los plazos reales de cicatrización de una úlcera, qué mide el índice tobillo-brazo y qué clase de compresión asocian las guías a cada grado, con la fuente al lado de cada cifra.

Aquí no encontrará un plan de curas para su herida, ni la marca del apósito, ni la presión exacta que le corresponde. Esas tres decisiones dependen de una medición que no se hace leyendo y de una exploración de la pierna. Quien las toma es el profesional que puede verla y medirla.

Por qué no publicamos una lista para distinguir en casa la úlcera venosa de la arterial

Porque el dato que separa las dos no está en el aspecto de la herida, está en una medición. La búsqueda «úlcera venosa o arterial» es muy frecuente y tiene sentido, pero un listado de rasgos visuales en una web serviría para lo contrario de lo que pretende. Retrasaría la prueba que de verdad decide.

El protocolo español de 2023 hace que todo el árbol de decisión dependa del índice tobillo-brazo, y con razón. Si hay componente arterial, la compresión que cierra una úlcera venosa puede agravar la otra. Publicar una tabla de «bordes irregulares frente a bordes definidos» invitaría a alguien a vendarse una pierna con mala circulación arterial, y ese es el desenlace que más queremos evitar.

Por eso aquí solo está la prueba y su umbral. El resto del mapa de temas de piernas y venas está en la portada del sitio.

Aviso médico. Este texto resume protocolos clínicos españoles, una revisión de guías de compresión y fuentes oficiales, con los enlaces a la vista. No diagnostica, no indica tratamientos y no sustituye la consulta. Una úlcera abierta en la pierna se valora siempre en persona.

Fuentes utilizadas 11

1. Protocolo de diagnóstico y derivación de las úlceras de la extremidad inferior (SciELO España, 2023): las úlceras venosas son el 80 % de las úlceras de la pierna y conllevan morbilidad sustancial y peor calidad de vida; duración media de 12-13 meses, reducción de superficie del 40 % en 4 semanas como evolución favorable, recurrencia de hasta el 60-70 %, umbrales del índice tobillo-brazo (0,8-1,3 con 40 mmHg; 0,6-0,79 con 20 mmHg y derivación preferente por úlcera mixta; <0,6 componente arterial prioritario; >1,3 índice no fiable), derivación al especialista en cuanto hay diagnóstico, criterios de derivación directa (insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad arterial periférica, varicorragia) y farmacoterapia coadyuvante en CEAP 6 (FFPM y sulodexida)
2. Molina Carrillo M, Rozas Martín I. Revisión bibliográfica sobre medias de compresión médica, Revista de Enfermería Vascular, julio-diciembre 2020: clases 1 a 4 por estadio CEAP, compresión de 40 mmHg o más en úlcera venosa, uso para prevenir recidivas, contraindicaciones y cortes de ITB de 0,5, 0,8 y 1,3
3. Guía de pacientes de patología vascular, clases de enfermedad venosa más habituales: clasificación CEAP completa de C0 a C6, definición de variz como vena dilatada de 3 mm o más por fallo valvular, y cambios cutáneos del grado C4 (pigmentación ocre, eccema, lipodermatoesclerosis)
4. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos), Insuficiencia venosa crónica: motivos para acudir al médico, entre ellos el aumento repentino del dolor o la hinchazón de la pierna, fiebre, enrojecimiento o úlceras
5. MedlinePlus, Trombosis venosa profunda, revisado el 4 de enero de 2025: síntomas de una sola extremidad (enrojecimiento, piel caliente, edema, dolor o sensibilidad), factores de riesgo (mayores de 60 años, inmovilidad, cirugía de cadera o rodilla, obesidad, tabaco, antecedentes familiares) y señales de urgencia por embolia pulmonar
6. Ministerio de Sanidad, Sistema de Información sobre Listas de Espera del SNS, datos a 31 de diciembre de 2025: Angiología y Cirugía Vascular con 23.849 pacientes en espera estructural, 151 días de demora media y 26,5 % por encima de los seis meses
7. SaludInforma (Gobierno de Aragón), aportación económica en la prestación ortoprotésica: porcentajes del 40 %, 50 % y 10 % según renta y situación laboral, con prescripción médica previa
8. Encuesta epidemiológica DETECT-IVC 2006 (Angiología, enero de 2008, datos de junio de 2006, 16.186 sujetos y 1.118 médicos de atención primaria): sobrepeso, vida sedentaria y antecedentes familiares como factores de riesgo destacados en varones
9. AEMPS, ficha técnica de Thrombocid Forte 5 mg/g pomada (registro CIMA, revisión de julio de 2025): indicación de tratamiento local sintomático de la pesadez y la tirantez, y advertencia de no aplicar sobre mucosas, úlceras ni heridas infectadas
10. Martínez-Zapata MJ y col., revisión Cochrane de flebotónicos para la insuficiencia venosa, actualización de 3 de noviembre de 2020 (69 ensayos, 56 con datos de 7.690 participantes): reducción ligera del edema y de la circunferencia del tobillo, sin diferencia relevante en calidad de vida y con más efectos adversos que el placebo
11. Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con enfermedad vascular. Documento de consenso SEMFYC-SEACV, resumen ejecutivo (Atención Primaria, 2012): manejo de la varicorragia mediante elevación de la extremidad y compresión local hasta la hemostasia seguida de vendaje compresivo, prioridad preferente de derivación en los grados C5-C6, y límites de compresión por índice tobillo-brazo (> 0,8 cualquier compresión; 0,6-0,8 solo 18-21 mmHg; < 0,6 contraindicación absoluta)